学术前沿
血管性晕厥机制及器械治疗
血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)是最常见的晕厥类型。据统计在院外发生晕厥事件中,VVS发生率达40%,约占晕厥就诊患者的50%。VVS发病机制复杂多样,确切发病机制尚未完全明了。VVS虽不增加患者死亡率,但频繁发作可影响生活质量,甚至造成严重跌伤、头颅外伤等,需要积极治疗。1. VVS机制研究新进展 VVS可能是特殊个体,在一定刺激条件下,存在调节功能异常,从而发生的具有一定防御作用的晕厥事件。 1.1 特殊个体 VVS患者可能是具有遗传异质性或特异性格特征的群体。有研究发现双胞胎患者同时存在VVS的阳性率可达80%,同时单卵双胞胎比双卵双胞胎发作频繁。常染色体位点15q26被发现增加VVS发作敏感性,而a1肾上腺素受体的Arg347Cys基因多态性也被发现是墨西哥人群VVS的易发因素。此外,VVS患者在性格、气质方面有其特殊性,例如存在报酬依赖、坚持等特性,对焦虑敏感,容易受情感因素所诱发等。1.2 刺激条件VVS的发生,往往是在一定刺激条件(诱因)下发生的。VVS发生的常见诱因包括持久站立、从卧位(坐位)到直立体位改变、精神紧张、疲劳、疼痛、饥饿、处于闷热环境中、大量出汗、出血等。1.3 自身调节功能异常1.3.1 心室机制(病理性Bezold-Jarisch 反射)心脏除受外周神经体液的调节支配外,自身存在着三种反射可导致心动过缓,包括存在于心肌细胞内的起搏牵张感受器、右心房与腔静脉处的低压压力感受器(Bainbridge反射)和左心室内的机械刺激感受器(Bezold-Jarisch反射)。其中研究较多,较为认可的是Bezold-Jarisch反射:各种原因(例如久立)导致回心血量减少,引起左室充盈不足和心脏收缩增强,作用于左室下侧壁的机械感受器受体,经传入神经(IX、X)到达脑干心血管运动中枢,促使交感神经活性下降和迷走神经活性增强,引起周围血管扩张、血压下降、心率减慢和心输出量减少,最后导致全脑灌注不足而出现晕厥。然而,有研究发现晕厥发作时没有明显的左室机械感受器代偿激活或张力产生明显改变情况,有些直立倾斜阳性的患者也并未检测到左室心肌收缩力明显增强。心脏移植去神经支配的患者可以出现直立性晕厥也证明了Bezold-Jarisch反射非VVS发生所必须。1.3.2 自主神经功能失衡(交感与副交感) VVS是一种特异反射性晕厥,自主神经系统的不正确反应在其病理生理形成中扮演着关键的作用。交感神经异常,包括交感神经张力减弱、交感神经活性钝化、交感神经反应后撤退、交感神经表型差异和交感神经通路蛋白缺陷等,在VVS的发生中可能起重要的作用。准确的测定交感神经活性改变的方法很重要,目前测定的肌肉交感神经活性(MSNA)不能准确反映整个交感通路的活性。有研究提示晕厥发作过程中,MSNA持续存在,并非一直参与晕厥的发生,仅在少数患者中出现撤退情况。VVS患者的副交感神经张力或活性比正常人高,这会导致心脏输出恢复的延迟。此外,副交感神经节消融治疗对某些VVS患者有显效。1.3.3 心输出量(CO)与全身血管阻力(SRV) CO和SRV在VVS发生过程中的权重存在争议。不少研究发现CO快速下降,而非全身血管扩张,是VVS患者的决定因素。然而,有学者发现SVR下降而非CO下降是诱发VVS的原因。根据相关研究提示,CO和SRV在VVS的发生中作用存在个体差异,老年人CO下降为主,年轻人SVR下降为主,部分患者两者协同存在。1.3.4 神经内分泌因素有研究发现自发VVS患者的肾上腺素和血管加压素显著高于硝酸甘油诱发者,肽素也被发现在直立倾斜试验阳性或有典型病史的患者中显著升高。此外,研究发现直立倾斜试验阳性的患者的内源性腺苷血浆水平高于阴性的患者,同时A2A腺苷受体功能和突触后α1-肾上腺素血管收缩作用的损伤可能是某些VVS患者的病因。1.3.5防御机制 有学者指出,VVS是人类进化中在严重威胁特定条件下对大脑功能完整性保护机制,晕厥的发生提供了一个恢复大脑血供和保持长期脑功能的作用。典型的VVS也可以看做一个有利的选择性反应,心率减慢让心泵出现有利的休息,从而减少心肌氧耗,是一种防御机制,保护应激和危险条件下的心脏。1.3.6 血管、血流机制和其他代偿机制目前研究发现内皮功能可能影响VVS患者直立倾斜的结果,而内皮过度激活可能是运动员VVS的一个促成因素。此外,外周静脉血的流动性、静脉顺应性和动脉膨胀性被发现可能参与VVS的发作。维持中枢血容量的代偿反应能力、压力感受器控制交感血管舒缩的能力、右岛叶功能障碍以及心房内电机械传导延长等均可能参与VVS的病理生理过程。总之,VVS的确切机制仍然不清,目前单一机制无法解释VVS的发生,不同机制协同作用,紧密联系或互为因果,不同个体机制各异。其中,心输出量下降处于关键地位,而自主神经系统功能障碍始终发挥重要作用。2. 器械治疗2.1起搏治疗 起搏器治疗VVS已经有20余年,但在其作用上仍然存在争议。1989年Fitzpatrick 等最早报道71例VVS患者在植入双腔起搏器后能消除85%的晕厥发作。随后,1999年北美完成VPS I研究和2000年在欧洲进行的VASIS研究均显示起搏治疗组晕厥复发率显著下降。然而,后来的临床研究结果发现,起搏器疗法似乎并不能“真正”降低晕厥复发。2003年在北美进行的VVS II研究和同期在意大利和英国进行的SYNPACE研究均显示DDD组患者复发率反而高于ODO组。VVS患者血压下降和起搏治疗时机太晚,可能是起搏治疗未能降低VVS 患者晕厥复发的主要原因。因此,尽早识别先兆晕厥发作成为起搏器能否成功治疗VSS 的关键。起搏器治疗VVS的效果可能与治疗模式显著相关,目前治疗VVS起搏器均为双腔起搏器,治疗模式有DDI、DDDR、DDD-CLS(闭环刺激)、DDDR-CLS等。相关研究结果发现,起搏器植入后CLS开启状态疗效优于关闭状态、CLS开启后疗效较开启前明显改善、CLS模式疗效优于传统频率下降模式和DDI模式、收缩驱动DDDR模式优于DDI模式、RDR开启优于单独感知状态等。最近在ACC2017年会公布SPAIN试验结果也发现,CLS起搏明显减少晕厥复发。设计一种新的通过感受心肌收缩力变化调节起搏频率的CLS系统,可能可以改善起搏器治疗VVS的疗效。目前起搏器治疗VVS的相关研究样本量较小,相关指南对适应症的要求是“从严”,主要推荐人群是40岁或以上、反复晕厥发作、对非器械治疗效果差、大于3秒伴晕厥症状或6秒以上停搏的患者。2.2 消融治疗目前有研究数据显示消融治疗VVS取得一定疗效。这些研究报道对心脏迷走神经或神经节进行消融,可以明显减少VVS复发,同时没有明显的并发症。然而,这些报道均为小样本的病例研究或个案报道,没有对照,目前暂无相关指南推荐,因而其疗效仍有待后续对照研究数据支持。选择合适患者,例如反复心脏抑制型晕厥患者又不适合起搏器治疗时,或许可尝试消融治疗。